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Le difficoltà dell’approccio riabilitativo nel paziente post-ictale

La riabilitazione è una tappa irrinunciabile nell’ambito dei protocolli terapeutici applicati al trattamento dell’ictus cerebrale. Essa ha l’obiettivo di facilitare il recupero delle capacità motorie e ottimizzare quelle cognitive e neurosensoriali residue al fine di ripristinare un adattamento, il migliore possibile per il soggetto, per quanto attiene la sua autonomia e il suo inserimento socio-ambientale. Il fine ultimo è quello di far sì che il paziente, con l’ausilio di tecniche e metodiche inserite nell’ambito di protocolli standardizzati ma necessariamente personalizzati in relazione alla disabilità specifica, acquisisca un’accettabile indipendenza funzionale. Alcune patologie, quali l’insufficienza cardiaca congestizia, l’angina pectoris, l’insufficienza renale, la demenza, rendono l’applicazione dello schema intensivo riabilitativo più arduo se presenti nei soggetti colpiti da ictus.

Il dato neuroradiologico di lesioni focali multiple senza dubbio è anch’esso un elemento prognostico sfavorevole. All’obiettività neurologica, un segno di Babinski bilaterale e l’incontinenza sfinterica depongono per prognosi riabilitativa sfavorevole. Anche la mancata regressione della sintomatologia entro le prime tre settimane dall’evento acuto è un parametro sfavorevole. Un altro elemento predittivo contrario al successo del protocollo riabilitativo è la perdita dell’equilibrio nella posizione da seduto.

La presenza solo di un deficit motorio rispetto ad un deficit di tipo sensitivo-motorio consente di favorire il ripristino della deambulazione in maniera più efficace. Bisogna tener conto che i difetti campimetrici, se presenti, interferiscono nell’applicazione di una buona metodica riabilitativa e, contrariamente a quanto ritenuto da molti, età e sesso non sono parametri determinanti per ostacolare o favorire l’applicazione di un buon protocollo riabilitativo. Bisogna correttamente enunciare che la maggior parte dei soggetti ottiene un discreto ripristino delle performances motorie già nell’arco di due mesi dall’evento acuto. Oltre tale periodo i miglioramenti funzionali conseguibili possono ancora aversi entro sei mesi - un anno. E’ solo dopo tale periodo che il raggiungimento di un miglioramento funzionale diventa sempre più arduo, fino anche a diventare impossibile. E’ quindi utile iniziare la riabilitazione già nei primissimi giorni dopo l’evento acuto, in ambiente specializzato e con personale qualificato. Obiettivo primario di un trattamento riabilitativo è quello di mirare al recupero delle capacità funzionali e del miglior livello di autonomia possibile. Un deficit di moto parziale (paresi) o completo (plegia) è il deficit di più comune riscontro nell’ictus è quello che impegna maggiormente il riabilitatore. In un arto, per quanto attiene all’insieme dei suoi gruppi muscolari, ci sono per il riabilitatore delle cosiddette posizioni di “facilitazione” che vanno sfruttate ai fini del raggiungimento di un primo risultato. Per quanto attiene, ad esempio l’arto superiore l’abduzione del braccio favorisce la flessione dell’avambraccio, così come nell’ arto inferiore la flessione della coscia e della gamba facilitano la contrazione degli estensori dorsali del piede. In caso di trattamento riabilitativo gli ultimi elementi motori suscettibili di recupero sono quelli deputati alla realizzazione dei movimenti fini e rapidi. Le sequele post-ictali sono “muscolo-topofiliche”, cioè hanno predilezione elettiva per alcuni muscoli, quali per esempio gli estensori degli arti superiori (tricipite, estensori delle dita…) e i flessori degli arti inferiori (psoas, ischiofemorali, estensori dorsali del piede). Un buon trattamento riabilitativo riesce in qualche modo ad ottenere un recupero sul controllo del deltoide, dei rotatori esterni della spalla, dei palmari, degli estensori delle dita,degli interossei. Il recupero dell’abduttore e del m. opponente del pollice è tardivo ed incompleto. Nell’arto inferiore recuperano per primi gli adduttori, il quadricipite, lo psoas, gli ischiofemorali, gli estensori delle dita e i peronieri laterali. Il deficit motorio predomina sempre il più delle volte nelle estremità distali degli arti. Per quanto attiene la spasticità, si evince che essa è opposta, come distribuzione topografica, al deficit in quanto predomina sui muscoli estensori negli arti superiori e nei muscoli flessori negli arti inferiori. La presenza di sincinesie, a volte, può essere utile nell’ambito di un trattamento riabilitativo per agevolare la ricomparsa di un controllo, però molto spesso le sincinesie rappresentano un elemento di disturbo nell’applicazione di uno schema riabilitativo. Ogni medico riabilitatore ed ogni fisioterapista, prima o poi, deve fare i conti con la cosiddetta sindrome ”algodistrofica”, la cui presenza, soprattutto a livello della spalla, crea sempre problemi per la successiva applicazione del protocollo riabilitativo nei soggetti colpiti da ictus. Per “sindrome algodistrofica“ si intende quella particolare sindrome algica, con esacerbazioni notturne, elicitata dalla mobilizzazione dell’arto superiore negli atti di rotazione esterna e di abduzione ed accompagnata da disturbi di tipo vasomotorio a carico della mano (mano aumentata di volume, iperemica, dolente) e a questi si possono aggiungere anche disturbi trofici. La presenza di deficit della sensibilità superficiale e profonda ostacola lo svolgersi di un corretto programma di riabilitazione in quanto, soprattutto quelli a carico della sensibilità profonda determinano disturbi dell’equilibrio e della coordinazione dei movimenti. Anche i disturbi visivi e visuo-spaziali (neglect) ostacolano il recupero funzionale del paziente ictale. Inoltre, i deficit delle funzioni corticali superiori a carico del linguaggio e prassognosici rendono qualitativamente meno favorevole il recupero in questo tipo di paziente. Una sindrome cerebellare, ulteriormente, impegna il riabilitatore con tecniche di coordinazione di tipo assiale e distale. Nell’ambito di un trattamento riabilitativo la presenza di un’emiplegia con spasticità può assumere una valenza duplice e contraddittoria. Infatti, se da un lato la spasticità risulta utile nel mantenimento della stazione eretta, dall’altro diventa deleteria quando compaiono le retrazioni capsulo-legamentose con conseguente instaurasi di sindromi dolorose. La presenza di complicanze osteoarticolari supportate da retrazioni capsulo-legamentose è indice indiretto di criteri riabilitativi insufficienti o applicati in maniera incompleta. In questo caso la limitazione delle escursioni articolari necessita di interventi imperniati sull’applicazione di metodiche posturali di tipo manuale con tecniche di contrazione e rilasciamento. Durante l’esecuzione di un programma riabilitativo possono inoltre presentarsi disturbi sfintero-vescicali che impongono il cateterismo e il ricorso, infine, a presidi terapeutici di tipo farmacologico.

 
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